أنـــا الموقـــع ادنـــاه…..................... ………………………………………...... اللبناني الجنســـية ، رقم السجل ..........................................،مواليـــد ……………………..........بتـــاريخ ...../...../ .............والمقيم حاليــا فــي ………………….……. علـــى العنـــوان التالي ……..........................................................أصـرح مختـارا" وعلى مسؤوليتي الشخصية بأنني أعـود نهائيا" الى لبنـان مـن …………................ حيث اقمـت لمـدة …………………واريد نقل الاثاث المبين في اللائحة المرفقة الذي كـان في اســتعمالي الشخصي في منزلي الخاص في (بلد الاقامة)………..................الى منزلي في لبنان الكـــائن علـــى العنـــوان التـــالي :
…………………………….........................................................................................................................................................
وللبيان وقعت هذا المحضر اعترافا" مني بالوقائع المذكورة اعلاه .
التاريخ :
الاســم :
التوقيــع:
(Legalization of signature by Notary Public)